EXPERIENCIAS
CON LA TERAPIA GRUPAL ADLERIANA, COGNITIVA Y CONSTRUCTIVISTA EN EL ESMD DE
UBEDA
En este
apartado publicaré (Juan José Ruiz Sánchez, psicólogo clínico del ESMD de
Úbeda) nuestra experiencia con la terapia adleriana, cognitiva-conductual y
cognitiva-constructivista con distintas poblaciones de personas atendidas en el
ESMD de Úbeda; experiencia que comienza en Septiembre de 2004.
1. Características
generales de la población atendida en el ESMD de Úbeda:
El Equipo de
Salud Mental de Úbeda es un servicio sanitario dependiente del Servicio Andaluz
de Salud compuesto por un equipo de profesionales (en la actualidad de 3
psiquiatras, 2 psicólogos, 1 asistente social, 1 enfermera, 1 auxiliar
administrativa y 3 auxiliares de clínica) que tiene una cobertura de atención
sobre una población aproximada de unas 200.000 personas. La demanda hacia el
servicio se canaliza a través de derivaciones de los centros de atención de
salud ambulatoria y depende en su mayor parte del médico de cabecera.
En la actualidad (Noviembre de 2004) se han atendido unas 13.000 personas desde que el servicio comenzó a funcionar en 1988 (lo que hace una media de 800 personas atendidas al año aproximadamente que fundamentalmente pasan a ser revisadas y/o derivadas por los 5 clínicos del servicio: 3 psiquiatras y 2 psicólogos, con una media de 100-150 personas cada uno por año). Esto da una idea de la dimensión de la demanda para cada clínico en general.
En la actualidad (Noviembre de 2004) se han atendido unas 13.000 personas desde que el servicio comenzó a funcionar en 1988 (lo que hace una media de 800 personas atendidas al año aproximadamente que fundamentalmente pasan a ser revisadas y/o derivadas por los 5 clínicos del servicio: 3 psiquiatras y 2 psicólogos, con una media de 100-150 personas cada uno por año). Esto da una idea de la dimensión de la demanda para cada clínico en general.
En los
últimos años se acentúa la mayor preponderancia de los trastornos
ansiosos-depresivos (desde la distinta a los trastornos adaptativos) (casi el
60-70% de la demanda), seguidos de los trastornos mentales graves (psicosis
afectivas y funcionales) y los trastornos infanto-juveniles. Los trastornos
alimentarios en la actualidad no son una demanda en crecimiento hacia el ESMD
de Úbeda, a pesar de las modas. Otro dato importante es la gran demanda de
casos derivados por los centros de salud relacionados con problemas laborales
(bajas y quejas de condiciones laborales, demandas judiciales, rentismo y
beneficios secundarios de las bajas, quejas de burnout y mobbing, etc.): Como
en casi todos los ESMD la mayor demanda proviene la población femenina
(trastornos ansiosos-depresivos), lo que puede ser un indicador de las
condiciones de vida en general de las mujeres y/o su tendencia a expresar y
demandar con mayor asiduidad los servicios de salud mental. Y por último otro
punto clave que hay que reseñar es que la motivación de tratamiento muchas
veces reside en un tercero (el médico de cabecera) que es quién solicita el
tratamiento para el paciente (motivación de cambio externa, vienen muchos
porque su médico de cabecera lo ve necesario).
Por otro
lado la mayor demanda de los trastornos más leves (p.e adaptativos)
dificulta el tiempo y dedicación potencial que se puede prestar a otra patologías
más graves, y su solución requiere de la colaboración de los centros de
atención primaria ya de por sí muy saturados con su demanda (p.e media de
60 a 80 pacientes por día del médico de cabecera), lo que deriva de la
sanidad pública actual (saturación de la demanda) y que requiere medidas políticas
y no solo sanitarias; situación de difícil solución general (endeudamiento
progresivo por gasto sanitario p.e); pero que ha reportado una mejora en la
atención a la salud de la población respecto a situaciones anteriores (p.e
consulta neuropsiquiatría de los años 80 y salud mental manicomial de décadas
anteriores), facilitando el legítimo derecho de la población a la atención
sanitaria.
Todo esto
conforma un cuadro general complejo y difícil de abordar con los medios
disponibles, con un incremento en los últimos años de la lista de espera y el
tiempo entre sesiones; situación que se trata de paliar (en una mínima parte)
mediante el abordaje grupal de algunas demandas; y que para un mejor abordaje
necesita de acciones globales coordinadas entre los servicios de salud mental,
atención primaria y otros recursos sociales; por lo que la propuesta aquí
reseñada no pretende ser utópica y ninguna panacea, sino solo un eslabón
alternativo de posible mejora de la atención de los usuarios de este servicio
de salud mental, y que está en consonancia con las propuestas actuales del SAS
en materia de salud mental (ver página sobre el proceso de ansiedad, depresión
y somatizaciones:
2. Propuesta
de mejora de la calidad asistencial en el ESMD de Úbeda: Documentos
2.1. El
proceso sanitario de ansiedad, depresión, somatizaciones (adaptado al Distrito
Jaén Nordeste)
2.2. El
programa de propuesta de mejora de la calidad asistencial en el ESMD de Úbeda
2.3. Fichas
de las sesiones para las terapias adlerianas, cognitiva-conductual y
constructivista:
De la
propuesta inicial comenzamos a trabajar con 6 grupos (Septiembre de 2004):
4 grupos con pacientes con ansiedad-depresión y somatizaciones (1 con
enfoque adleriano y 3 con enfoque cognitivo-conductual), uno con niños con
diversos trastornos infanto-juveniles (mayoría de trastornos de conducta,
aunque también afectivos) y sus padres; y otro de pacientes con trastornos
mentales graves (esquizofrenias crónicas, trastornos bipolares y trastornos de
la personalidad graves)
2.3.1.
Adleriana con (1) Adultos con trastornos de ansiedad-depresión y
somatizaciones y (2) Niños y sus Padres con diversos trastornos
infanto-juveniles:
1. El proceso de la psicoterapia adleriana de grupo Enlace a documento
2. Psicoterapia de grupo adleriana Enlace a documento
3. Que es un niño difícil Enlace a documento
2.3.1.
Cognitiva-Conductual con pacientes con trastornos de ansiedad-depresión y
somatizaciones:
1. Sesiones 1 a 10 (archivo zip) Enlace a documento
2. Sesiones 11a 14 (archivo zip) Enlace a documento
2.3.1.
Cognitiva-Constructivista con pacientes con trastornos mentales graves:
1. Sesiones 1 a 9 (archivo zip) Enlace a documento
2. Sesiones 11 a 22 (archivo zip) Enlace a documentos
3. El
resultado de la experiencia pasó a paso:
En este
apartado relatamos nuestra experiencia con los grupos de terapia en el
ESMD de Úbeda
A) Inicio de la experiencia (Septiembre de 2004 a Enero de 2005):
-Los
resultados generales de los 6 grupos iniciados (unos 60 pacientes en total) indican
una tasa de abandonos (entre los pacientes asignados inicialmente a los grupos
y aquellos que dejan de acudir a las sesiones de grupo
de alrededor del 40%).
de alrededor del 40%).
-El grupo de
niños (con trastornos de conducta en su mayoría, aunque también con enuresis y
timidez), tiene un éxito casi total con la terapia grupal adleriana,
refrendado por los niños y sus padres. En este grupo la tasa de abandono es
nula (grupo de 8 niños/as),
-Los grupos
de trastorno de ansiedad-depresión-somatizaciones, junto con el pacientes con
trastornos
mentales graves (psicosis y trastornos graves de la personalidad) son los que tienen más abandono. Este último es el menos constante y variable en su composición (con salidas, nuevas incorporaciones, aparecidas y desparecidas de pacientes). También en el grupo de pacientes con trastorno mental grave hemos considerado necesario ir cambiando el contenido de las sesiones, añadiendo a las puramente cognitivas y de manejo emocional un importante componente de entrenamiento en habilidades sociales, dado el deterioro que presenta estas funciones en estos pacientes; y la necesidad de trabajarlas, junto a los componentes cognitivos-emocionales.,
mentales graves (psicosis y trastornos graves de la personalidad) son los que tienen más abandono. Este último es el menos constante y variable en su composición (con salidas, nuevas incorporaciones, aparecidas y desparecidas de pacientes). También en el grupo de pacientes con trastorno mental grave hemos considerado necesario ir cambiando el contenido de las sesiones, añadiendo a las puramente cognitivas y de manejo emocional un importante componente de entrenamiento en habilidades sociales, dado el deterioro que presenta estas funciones en estos pacientes; y la necesidad de trabajarlas, junto a los componentes cognitivos-emocionales.,
-Los
pacientes de los grupos de terapia cognitiva-conductual que permanecen en los mismos
hasta el final d ella terapia (la mayoría del primer ciclo de terapia acaban en
Enero-Febrero 2005) valoran la experiencia grupal como muy satisfactoria e útil
para abordar sus dificultades.
-El grupo de
psicoterapia adleriana con pacientes con ansiedad-depresión-somatizaciones es
el más reducido (6 pacientes asignados, terminando solo 3 la terapia), por lo
que por ahora no podemos extraer conclusiones fiables de esta modalidad por lo
reducido de la
muestra.
-En
conclusión:
La experiencia de terapia se ha mostrado satisfactoria en general, siendo
una buena alternativa en los ESMD en el contexto público de salud mental.
Reduce la lista de espera, se atienden a más pacientes en menos tiempo, y
se obtienen resultados
iguales o
superiores incluso a la terapia psicológica individual. Sin embargo no hay que
perder de vista la tasa de abandonos (en torno al 40%), por lo que hay que
refinar más la selección de los pacientes para los grupos y el trabajo de la
motivación, en un contexto de
trabajo en
el horizonte del modelo médico de atención a la salud, donde los usuarios en
general tienen una expectativa de implicación
personal en
el cambio más baja.
B) Resultados
de la experiencia (Noviembre de 2005):
1. He trabajado con 10 grupos de pacientes durante 1
año aproximadamente. Todos ellos finalizados menos el de paciente psicótico. 64
pacientes en total (media de 6 por grupo).
2. En 5 de ellos he trabajado con un enfoque
cognitivo-conductual y en los otros 5 con un enfoque adleriano.
3. Los grupos han sido de personas con
ansiedad-depresión, niños con diversas dificultades y pacientes psicóticos y
con trastornos de personalidad grave.
4. Los resultados han sido (de los grupos finalizados
y evaluados sobre todo por los propios participantes):
A-Cognitivo-Conductual (4 grupos de trastornos
ansiosos-depresivos): de 32 pacientes: 17 positivos (53%), 2 negativos (6%) y
12 abandonos (38%).
B-Cognitivo-Conductual y de apoyo: pacientes
Psicóticos-TMG: Destaca el gran índice de abandonos. Es un grupo abierto. Ha
llegado a contar con 10 integrantes, de los que vienen 4-5 (50-60% abandono)
C-Adleriano: de 32 pacientes: 24 positivos (75%), 2
negativos (6%) y 5 abandonos (15%). Con los 2 grupos de niños (14 en total) el
porcentaje más alto de positivos: 12 positivos (85%), 0(0%) negativos () y 2
abandonos (14%)
En resumen, valoro muy viable el tratamiento grupal en
los servicios de los ESMD y es deseable que esta actividad cuente con el
debido reconocimiento y apoyo institucional más allá del mero sistema de
indicadores vigente.
Nota: En la actualidad de 2013, trabajo con tres grupos distintos (lunes, jueves y viernes de 11 a 13 de la mañana) con un enfoque que combina teapia adleriana y terapia de aceptación y compromiso con buenos resultados. Los grupos actuales (6 a 8 miembros) suelen ser abiertos (los participantes se van incorporando y dando de alta según su evolución). La mayoria de sus integrantes son personas adultas entre 20 y 65 años y suelen tener diagnosticos sobretodo de distimias, trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad diversos y trastornos de personalidad
BIBLIOGRAFIA:
1-Anzieu, D y Martin,
J-Y: La dinámica de los grupos pequeños. Kapelusz, Buenos
Aires, 1971.
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M.A and Pelonis, P.: Adlerian Group Counseling and Therapy: Step-By-Step.
Publisher: Taylor & Francis, Inc. 2004.
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A: Automanejo emocional. Pautas para la intervención cognitiva
en grupos. Desclée de Brouwers, Bilbao, 2004.
4-Calvo, R: Tratamiento
cognitivo conductual de la anorexia nerviosa. En A. Chinchilla: Anorexia
y Bulimia Nerviosa. Ergón, Madrid, 1994.
5-Kadis, A.L; Krasnes,
J.D; Winick, C. y Foulkes, S.H : Manual de psicoterapia de grupo. Fondo
de Cultura Económica, México,1986.
6-Shank, L.I y
Shaffer, C.S : Manual del terapeuta para la terapia cognitiva conductual
en grupos. Desclée de Brouwers, Bilbao, 1993.
7-Yalom, I.D : Teoría
y práctica de la psicoterapia de grupo. Fondo de Cultura Económica,
México, 1995.
8-Yost, E.B; Beutler,
L.E; Corbishley, M.A , Allender, J.R : Group Cognitive therapy. A Treatment
Approach for Depressed Older Adults. Pergamon Press, New York, 1986.
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