MIS EXPERIENCIAS CON TERAPIAS DE GRUPO. 2004-2005 Y 2011-2014

MIS EXPERIENCIAS CON TERAPIAS DE GRUPO EN LA USMC-ÚBEDA EN DOS PERIODOS TEMPORALES: 2004-2005 Y 2011-2014

1.     PERIODO 2004-2005:

 

En este año trabajamos con terapia grupal en diversos enfoques: terapia adleriana, cognitiva-conductual y cognitiva-constructivista con distintas poblaciones de personas atendidas en el ESMD de Úbeda; experiencia que comienza en Septiembre de 2004

 

1. Características generales de la población atendida en el ESMD de Úbeda: Datos 2004-2005.

   El Equipo de Salud Mental de Úbeda es un servicio sanitario dependiente del Servicio Andaluz de Salud compuesto por un equipo de profesionales (en la actualidad de 3 psiquiatras, 2 psicólogos, 1 asistente social, 1 enfermera, 1 auxiliar administrativa y 3 auxiliares de clínica) que tiene una cobertura de atención sobre una población aproximada de unas 200.000 personas. La demanda hacia el servicio se canaliza a través de derivaciones de los centros de atención de salud ambulatoria  y depende en su mayor parte del médico de cabecera.

   En la actualidad (Noviembre de 2004) se han atendido unas 13.000 personas desde que el servicio comenzó a funcionar en 1988 (lo que hace una media de 800 personas atendidas al año aproximadamente que fundamentalmente pasan a ser revisadas y/o derivadas por los 5 clínicos del servicio: 3 psiquiatras y 2 psicólogos, con una media de 100-150 personas cada uno por año). Esto da una idea de la dimensión de la demanda para cada clínico en general.

   En los últimos años se acentúa la mayor preponderancia  de los trastornos ansiosos-depresivos (desde la distinta a los trastornos adaptativos) (casi el 60-70% de la demanda), seguidos de los trastornos mentales graves (psicosis afectivas y funcionales) y los trastornos infanto-juveniles. Los trastornos alimentarios en la actualidad no son una demanda en crecimiento hacia el ESMD de Úbeda, a pesar de las modas. Otro dato importante es la gran demanda de casos derivados por los centros de salud relacionados con problemas laborales (bajas y quejas de condiciones laborales, demandas judiciales, rentismo y beneficios secundarios de las bajas, quejas de burnout y mobbing, etc.): Como en casi todos los ESMD la mayor demanda proviene la población femenina (trastornos ansiosos-depresivos), lo que puede ser un indicador de las condiciones de vida en general de las mujeres y/o su tendencia a expresar y demandar con mayor asiduidad los servicios de salud mental. Y por último otro punto clave que hay que reseñar es que la motivación de tratamiento muchas veces reside en un tercero (el médico de cabecera) que es quién solicita el tratamiento para el paciente (motivación de cambio externa, vienen muchos porque su médico de cabecera lo ve necesario).

   Por otro lado la mayor demanda de los trastornos más leves (p.e adaptativos)  dificulta el tiempo y dedicación potencial que se puede prestar a otra patologías más graves, y su solución requiere de la colaboración de los centros de atención  primaria ya de por sí muy saturados con su demanda (p.e media de 60 a 80 pacientes por día del médico de cabecera), lo que deriva de la  sanidad pública actual (saturación de la demanda) y que requiere medidas políticas y no solo sanitarias; situación de difícil solución general (endeudamiento progresivo por gasto sanitario p.e); pero que ha reportado una mejora en la atención a la salud de la población respecto a situaciones anteriores (p.e consulta neuropsiquiatría de los años 80 y salud mental manicomial de décadas anteriores), facilitando el legítimo derecho de la población a la atención sanitaria.

Todo esto conforma un cuadro general complejo y difícil de abordar con los medios disponibles, con un incremento en los últimos años de la lista de espera y el tiempo entre sesiones; situación que se trata de paliar (en una mínima parte) mediante el abordaje grupal de algunas demandas; y que para un mejor abordaje necesita de acciones globales coordinadas entre los servicios de salud mental, atención primaria y otros recursos sociales; por lo que la propuesta aquí reseñada no pretende ser utópica y ninguna panacea, sino solo un eslabón alternativo de posible mejora de la atención de los usuarios de este servicio de salud mental, y que está en consonancia con las propuestas actuales del SAS en materia de salud mental.

2. Los grupos de 2004 a 2005:

De la propuesta inicial comenzamos a trabajar con 6 grupos (Septiembre de 2004): 4  grupos con pacientes con ansiedad-depresión y somatizaciones (1 con enfoque adleriano y 3 con enfoque cognitivo-conductual), uno con niños con diversos trastornos infanto-juveniles (mayoría de trastornos de conducta, aunque también afectivos) y sus padres; y otro de pacientes con trastornos mentales graves (esquizofrenias crónicas, trastornos bipolares y trastornos de la personalidad graves)

 

3. El resultado de la experiencia pasó a paso:

En este apartado relatamos  nuestra experiencia con los grupos de terapia en el ESMD de Úbeda en el periodo 2004-2005

 

A)    Inicio de la experiencia

-Los resultados generales de los 6 grupos iniciados (unos 60 pacientes en total) indican una tasa de abandonos (entre los pacientes asignados inicialmente a los grupos y aquellos que dejan de acudir a  las sesiones de grupo de alrededor del 40%).

-El grupo de niños (con trastornos de conducta en su mayoría, aunque también con enuresis y timidez), tiene un éxito casi total con la terapia  grupal adleriana, refrendado por los niños y sus padres. En este grupo la tasa de abandono es nula (grupo de 8 niños/as),

-Los grupos de trastorno de ansiedad-depresión-somatizaciones, junto con el de pacientes con trastornos mentales graves (psicosis y trastornos graves de la personalidad) son los que tienen más abandono. Este último es el menos constante y variable en su composición (con salidas, nuevas incorporaciones, aparecidas y desparecidas de pacientes). También en el grupo de pacientes con trastorno mental grave hemos considerado necesario ir cambiando el contenido de las sesiones, añadiendo a las puramente cognitivas y de manejo emocional un importante componente de entrenamiento en habilidades sociales, dado el deterioro que presenta estas funciones en estos pacientes; y la necesidad de trabajarlas, junto a los componentes cognitivos-emocionales.

-Los pacientes de los grupos de terapia cognitiva-conductual que permanecen en los mismos hasta el final d ella terapia (la mayoría del primer ciclo de terapia acaban en Enero-Febrero 2005) valoran la experiencia grupal como muy satisfactoria e útil para abordar sus dificultades.

-El grupo de psicoterapia adleriana con pacientes con ansiedad-depresión-somatizaciones es el más reducido (6 pacientes asignados, terminando solo 3 la terapia), por lo que por ahora no podemos extraer conclusiones fiables de esta modalidad por lo reducido de la muestra.

 -En conclusión: 

    La experiencia de terapia se ha mostrado satisfactoria en general, siendo una buena alternativa en los ESMD en el contexto público de salud mental. Reduce la lista de espera, se  atienden a más pacientes en menos tiempo, y se obtienen resultados iguales o superiores incluso a la terapia psicológica individual. Sin embargo no hay que perder de vista la tasa de abandonos (en torno al 40%), por lo que hay que refinar más la selección de los pacientes para los grupos y el trabajo de la motivación, en un contexto de trabajo en el horizonte del modelo médico de atención a la salud, donde los usuarios en general tienen una expectativa de implicación personal en el cambio más baja.
 

B) Resultados de la experiencia (Noviembre de 2005): 

1. He trabajado con 10 grupos de pacientes durante 1 año aproximadamente. Todos ellos finalizados menos el de paciente psicótico. 64 pacientes en total (media de 6 por grupo). 

2. En 5 de ellos he trabajado con un enfoque cognitivo-conductual y en los otros 5 con un enfoque adleriano. 

3. Los grupos han sido de personas con ansiedad-depresión, niños con diversas dificultades y pacientes psicóticos y con trastornos de personalidad grave. 

4. Los resultados han sido (de los grupos finalizados y evaluados sobre todo por los propios participantes): 

A-Cognitivo-Conductual (4 grupos de trastornos ansiosos-depresivos): de 32 pacientes: 17 positivos (53%), 2 negativos (6%) y 12 abandonos (38%). 

B-Cognitivo-Conductual y de apoyo: pacientes Psicóticos-TMG: Destaca el gran índice de abandonos. Es un grupo abierto. Ha llegado a contar con 10 integrantes, de los que vienen 4-5 (50-60% abandono) 

C-Adleriano: de 32 pacientes: 24 positivos (75%), 2 negativos (6%) y 5 abandonos (15%). Con los 2 grupos de niños (14 en total) el porcentaje más alto de positivos: 12 positivos (85%), 0(0%) negativos () y 2 abandonos (14%) 

 

En resumen, valoro muy viable el tratamiento grupal en los servicios de los ESMD y es deseable que esta actividad  cuente con el debido reconocimiento y apoyo institucional  más allá del mero sistema de indicadores vigente. 

2.     PERIODO 2011-2013:

   En estos tres años el trabajo en terapia de grupo se ha centrado fundamentalmente en la demanda del espectro de problemas ansioso-depresivo desde los trastornos adaptativos hasta las distimias y distintos trastornos de ansiedad. En un estudio realizado en 2012 en nuestro servicio, la demanda diagnosticada de trastornos adaptativos alcanzaba un 64% del total de la demanda al servicio, estando ligada fundamentalmente a problemas laborales, médicos y relación de pareja (Ruiz y Lorenzo, 2012).

  En estos 3 años se montan tres grupos de terapia grupal. En esos grupos han pasado un total de 62 personas entre los 3 grupos. De 2011 a 2013 los grupos eran abiertos a nuevas incorporaciones y altas según avanzaban sus integrantes (a modo de “corredor terapéutico de A. Bauleo) y con una orientación cognitiva-conductual. En todos ellos se trabajó una secuencia de terapia multimodal de Lazarus, Terapia de esquemas de Young y Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes; siendo la secuencia en ese orden. La idea de trabajo fue dotar a los integrantes de los grupos una metodología de empoderamiento global (Costa y López, 2012). Se utilizaron diversas medidas de cambio (escalas e informes de mejoría subjetiva y diversas escalas clínicas), siendo el resultado global en torno a un 70% de mejorías, estando casi el 80% de las personas que habían pasado por el grupo dadas de alta al cabo de los dos años (y muchas de ella antes de ese tiempo) con una recaída posterior no más allá del 15% a los 2 años; frente casi al 40% de recaídas que habían aparecido en nuestro estudio de 2011 derivado de terapias individuales (Ruiz y Lorenzo, 2011).

3.     PERIODO 2014-ACTUALIDAD:

  En el periodo con inicio en 2014 hasta la actualidad intentamos comparar tres modalidades de terapia de grupos con un grupo específico para cada enfoque y centrado en trastornos de ansiedad-depresión (mayoritariamente trastornos adaptativos con múltiples recaídas o trastornos adaptativos grave y algunas distimias).

  Se conforman tres grupos: Grupo de Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes, Terapia Centrada en Soluciones de De Shazer y Terapia Adleriana de Grupo de Sonstegard. En 2014 entre los 3 grupos se han atendido 36 personas. Todos los integrantes que han permanecido en los grupos han valorado las terapias de gran ayuda, siendo el abandono global de los 3 grupos de unas 6 personas antes de 3 sesiones grupales.

  Se inicia en este periodo un proyecto de investigación a fin de comparar los factores comunes a los grupos y los factores específicos en cada uno de ellos ( a saber: medidas de evitación experiencial, soluciones alternativas e interés social); planteándose dos hipótesis iniciales: la primera hipótesis que el Grupo ACT tendría mejores resultados en reducir las medidas de evitación experiencial al final de la terapia, el Grupo Centrado en Soluciones en aumentar las medidas de soluciones alternativas y el Grupo Adleriano en incrementar las medidas en interés social. La segunda hipótesis parte que los tres grupos no tendrán diferencias significativas en esas tres medidas  y se impondrán los “factores comunes” en la terapias de grupo.

  Los resultados preliminares a Noviembre de 2014 indican que solo existe una ligera diferencia significativa a favor de la reducción de la evitación experiencial en el grupo ACT. Las otras dos medidas (generación de soluciones e interés social) aunque aumentaron en los tres grupos respecto al principio de los grupos, son similares entre ellos. Es decir hay un ligero  pero significativo, efecto superior de ACT en el grupo propio.  En profundizar en esa línea trabajaremos en 2015.

  

BIBLIOGRAFIA:

-Anzieu, D y Martin, J-Y: La dinámica de los grupos pequeños. Kapelusz, Buenos Aires, 1971.

-Bello, A. y  Crego, A: Automanejo emocional. Pautas para la  intervención cognitiva en grupos. Desclée de Brouwers, Bilbao, 2004.

-Bitter, J.R;  Sonstegard, M.A and Pelonis, P.: Adlerian Group Counseling and Therapy: Step-By-Step. Publisher: Taylor & Francis, Inc. 2004.

-Beyebach, M.: 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder. 2006

-Calvo, R: Tratamiento cognitivo conductual de la anorexia nerviosa. En A. Chinchilla: Anorexia y Bulimia Nerviosa. Ergón, Madrid, 1994.

-Costa M. y López E.: Manual de consejo psicológico. Una visión despatologizada de la psicología clínica. Editorial Síntesis.Madrid, 2012.

-De Shazer, S.: Claves en psicoterapia breve. Editorial Gedisa. Barcelona, 2013.

-Hayes, S.C; Strolsahl, K.y Wilson, K.G. : Terapia de aceptación y compromiso. Proceso de cambio consciente (mindfulness). Desclée de Brouwers. Bilbao, 2014.

-Kadis, A.L;  Krasnes, J.D; Winick, C. y Foulkes, S.H : Manual de psicoterapia de grupo. Fondo de Cultura Económica, México,1986.

-Lazarus, A.A. : El enfoque multimodal. Una psicoterapia breve pero completa. Desclée de Brouers. Bilbao, 2000

-Obers U.E y Ruiz Sánchez, J.J: La psicología individual de Alfred Adler. Editorial Manuscritos. Madrid, 2007.

-Ruiz Sánchez J.J y Lorenzo P. : Trastornos adaptativos en la USMC de Úbeda en el periodo de 2012. Poster en el Congreso de la AEN. Córdoba, 2012.

-Shank, L.I  y  Shaffer, C.S : Manual del terapeuta para la terapia cognitiva conductual en grupos. Desclée de Brouwers, Bilbao, 1993.

-Wilson, K.G y Luciano M.C.: Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un tratamiento orientado a valores. Ediciones Pirámide. Madrid, 2007.

-Yalom, I.D : Teoría y práctica de la psicoterapia de grupo. Fondo de Cultura Económica, México, 1995.

-Yost, E.B; Beutler, L.E; Corbishley, M.A , Allender, J.R : Group Cognitive therapy. A Treatment Approach for Depressed Older Adults. Pergamon Press, New York, 1986.

-Young, J.E; Klosko, J.S y Weishaar, E.M.: Terapia de esquemas. Guía práctica. Desclée de Brouwers. Bilbao, 2013.